商洛市医疗保障局 商洛市财政局 商洛市卫生健康委员会 关于印发《商洛市区域点数法总额预算和 按病种分值付费（DIP）实施细则 （试行）》的通知
发布日期：2023-01-31 09:06:01
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商洛市区域点数法总额预算和按病种
分值付费（DIP）实施细则
（试行）
第一章 总 则
第一条 根据根据国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)、《关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号)和《陕西省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（陕医保中心函〔2022〕12号）及市医疗保障局、市卫健委、市财政局《关于印发医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作方案的通知》（商医保发〔2022〕26号）等相关要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称按病种分值付费（以下简称DIP 付费），是指利用大数据方法发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分组，并按相同规则赋予不同分值，形成每一个疾病与治疗方式组合的资源消耗标准。医疗保障部门在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值计算分值点值，并基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例予以付费。
第三条 依托国家医保平台DIP经办模块，按照全国统一的业务和技术标准采集和治理数据，为DIP业务开展提供支撑。
第四条 适用范围
（一）机构范围。适用于商洛市开展住院业务符合DIP试点条件的定点医疗机构,逐步扩大到全市所有开展住院业务的定点医疗机构。
（二）病种范围。适用于符合我市DIP付费要求的住院病种。精神类、护理类、康复类、生育类、按病种收付费、日间手术、零星报销、意外伤害及统筹区外异地就医和国家、省、市规定按其他方式结算的病种暂不纳入DIP付费范围，继续按原政策执行。
（三）基金范围。城镇职工纳入DIP付费的基金适用范围：城镇职工基本医疗保险统筹基金；城乡居民纳入DIP付费的基金适用范围：城乡居民基本医疗保险统筹基金。
第五条 我市参保人员与市内定点医疗机构的住院费用报销仍按现行住院待遇政策结算和享受，不受DIP支付结算政策影响。
第二章 协议管理
第六条 DIP纳入协议管理。医保经办机构与各相关定点医疗机构签订医疗保障协议，明确双方权利和义务。协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付以及争议处理等内容，规范DIP经办管理程序，强化定点医疗机构履约责任。
第七条 按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）及《医疗机构定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）要求，对定点医疗机构在DIP付费中发生的高套分值、诊断与操作不符等违约行为进行重点稽查和处罚。
第三章 总额预算管理
第八条 坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则，对基金支付实行区域总额预算管理，以区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额管理，促进医疗机构精细化管理和价值医疗水平，有效控制医疗费用不合理增长，实现合理补偿的医保管理目标。
第九条 每年初确定区域年度DIP结算的统筹基金预算总额。市医保经办机构以当年度职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险基金支出预算为控制总额，各预留一定比例的调节金后，再按规定预留据实支付项目后，剩余的作为当年度区域点数法总额预算指标，并将区域点数法预算指标报市医保行政部门备案。
年度DIP基金预算总额＝当年医保基金征收总额（不含当年一次性趸缴收入）－不纳入DIP付费范围基金的其他支出－当年DIP医保基金总额预留调节金－其他刚性支出。
第十条 建立DIP调节金制度，在一个自然年度内按DIP医保基金总额预算的5%提取调节金，年度内因重大政策调整或发生影响范围较大的突发事件、自然灾害或其他不可抗力等特殊事件,导致医疗资源消耗过大,确需调整DIP统筹基金总额预算和DIP调节金时,由市医疗保障行政部门据实际情况制定调整政策后执行，若有结余转入下一年度DIP调节金滚存。当DIP调节金滚存金额达到当年度DIP医保基金总额预算的15%时，当年度不再额外提取。
第四章 病种目录管理
第十一条 建立我市DIP病种目录库。依托DIP支付方式改革第三方技术支持公司，以“疾病诊断+治疗方式”为组合依据，对全市病案数据进行穷举与聚类，形成DIP病种目录。综合考虑核心病种病例数累积占比设置病例数临界值,临界值以上的病种为核心病种直接纳入DIP病种目录库；临界值以下的作为综合病种，按照治疗方式分保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术再次聚类成组。
第十二条 充分考虑病例个性特征，建立以主目录为基础、以辅助目录为修正的DIP病种目录库。职工医保、居民医保执行相同的病种和病种分值。
第十三条 对于全市发生的常见、多发病例,在核心病种中选取一部分技术难度低、既往基层医疗机构就诊人次高、适宜基层定点医疗机构开展诊疗的病种作为基层病种。同时探索建立中医优势操作病种分组,逐步确定临床需求大、有中医特色的病种目录。
第十四条 市级医保部门综合DIP付费运行情况、病种数量、费用和专家意见等,对DIP病种目录库进行动态调整。DIP病种目录库原则上以一个年度为调整周期,极端特殊情况经论证后适时调整。
市级医保部门每年组织专家修改完善病种目录及分值库，并于每年年初公布。
计算公式如下：
年度总分值＝∑年度各定点医疗机构分值
DIP结算分值点值＝(年度DIP基金预算总额/医保实际报销比例)/∑(DIP分值×对应病种病例数量)
某病组支付标准＝某病种DIP分值×某病种结算分值点值×某病种基础系数
第五章 病种分值管理
第十五条 病种分值是综合每个病种近三年历史数据按照1：2：7加权的平均住院医疗费用,去除极端值后，通过大数据聚合和科学测算的结果，基本反映了疾病的严重程度、治疗方式的复杂和难易程度。
计算公式如下：
某病种标准分值=(某病种组合平均医疗费用÷所有出院病例平均医疗费用)×1000(结果保留2位小数)
第十六条 定点医疗机构病种分值
指某病例实际发生的住院医疗费用,在该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用50%-200%(含)之间。
计算公式如下：
某定点医疗机构某病种分值＝该病种标准分值×医疗机构基础系数
第十七条 偏差病例
指某病例医疗总费用在该病种上一年同级别定点医疗机构该病种均次医疗总费用的50%以下或200%以上时，视为偏差病例。
计算公式如下：
费用在50%以下的病例病种分值＝(该病例实际发生住院医疗费用÷该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用)×该病种标准分值
费用在200%以上的病例病种分值＝[(该病例实际发生住院医疗费用/该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用-2)+1]×该病种标准分值
第十八条 特殊病例
符合以下条件之一的病例，可申请纳入特殊病例范围。
（1）该病例住院天数＞该医疗机构同种病例平均住院天数5倍以上；
（2）该病例住院费用＞该病种组合支付标准5倍以上；
（3）运用经市卫生健康行政部门评审认定、公布并在市医保经办机构备案的临床新技术项目的病例；
（4）超出商洛市现行DIP病种目录库的病种；
（5）市医保经办处核准可申请特殊病种的其他情况。
对于特殊情况的病例，定点医疗机构可向市医保经办处提出按特殊病例结算的申请，市医保经办处组织专家进行审议后，按照实际费用重新核定特殊病例分值。定点医疗机构申请上述特殊病例单议数量原则上不得超过当年本院DIP总出院病例的5‰。特殊病历占比由市医保经办处和DIP专家组共同商议讨论适当调整，并须保市医保局备案。
第十九条 其他情况
（1）未上传或未入组病例病种分值。指定点医疗机构未按规定时间上传以及因数据错误等原因导致应入组而未入组的病例,其病种分值按病种目录库中最低病种分值纳入年度清算。
（2）基层病种分值。商洛市基层病种的分值标准在不同等级医疗机构保持一致。计算公式如下:
基层病种分值＝该病种标准分值。
第六章 系数管理
第二十条 病种系数。
（一）基础系数：根据我市定点医疗机构级别、功能定位、病种结构类型、综合水平、成本相关因素、平均住院费用与市内所有医疗机构平均住院费用比例关系设置。对当年度新增定点医疗机构，基础系数按同级别同类型定点医疗机构执行。
计算公式如下：
基础系数＝各级别定点医疗机构相同病种年度住院均次费用÷相同病种全市均次费用
（二）导向系数：针对各定点医疗机构的医疗水平差异和收治病人的实际情况，进行平衡调整，对医疗服务质量好、参保患者满意度高的重点扶持奖励，引导实行分级诊疗，加快应用科技创新成果，推进医疗机构高质量发展。
1.病例组合指数（CMI）加成，用于反映医疗机构收治病例的难易程度：CMI≥1时，CMI每增加0.1，依次多加成1%。最高加成10%。
某医疗机构病例组合指数（CMI）＝该医疗机构分值付费病例总分值÷该医疗机构分值付费病例总例数÷1000
2.中医优势病种加成：对卫健、医保部门公布的中医优势病种进行加成，每一例加成2%。
3.70岁以上老年患者加成：医疗机构接诊的70岁以上老年患者住院人次占该医疗机构所有住院人次的比例≥以全市70岁以上老年患者住院人次占全市所有住院人次的比例时，加成0.5%；平均水平每增加10%，依次多加成0.5%，每一例最多加成2%。
4.收治新生儿加成：对医疗机构收治小于32周或者体重小于1200g早产儿，每一例加成10%。
5.重点专科加成：对一级、二级医疗机构取得市级及以上卫健部门评定的医疗、救治中心或重点专科予以加成；对三级医疗机构取得国家、省级评定的医疗、救治中心或重点专科予以加成。一个国家级加成2%；有一个省级的加成1%，有一个市级的加成0.5%。市级最多加成1%，每一个重点专科所有累计加成不超过2%。对重点专科的加成体现在该专科收治的每一例病种上。
6.新技术、新成果应用加成：每年由专家评定组确定临床应用效果明显的新技术、新成果。新技术、新成果应用水平（如在全省、全市前列）和应用效果（如能明显缩短住院时间、明显提升患者体验感、明显改善术后质量的）经过专家评定认可后，每一例分值加成10%。
7.信用等级加成：市医保经办处年度基金监管信用评价等级为A（优秀）的定点医疗机构，即对该医疗机构DIP年度决算总额加成2%。
除病例组合指数（CMI）和信用等级加成外，其它加成不累计，当同时满足时取最大加成值计算分值。
当年度暂停协议或因违规解除协议的定点医疗机构，系数按基本系数执行，不进行加成。
8.定点医疗机构出院参保人在3天内（含3天）再入院（含本院和其他定点医疗机构）的人次占比超过同级别定点医疗机构平均水平的，扣减0.5%；平均水平之上每增加0.1，依次多扣减0.5%，最高扣减3%。
第七章 统筹基金支付管理
第二十一条 DIP统筹基金结算，由城乡居民与城镇职工统筹基金分别结算。
第二十二条 定点医疗机构发生的属于基本医保统筹基金支付的住院医疗费用，由医保经办机构依照协议约定，按照“月预结算、年预清算、年度清算”的原则进行DIP病例医保费用结算。
第二十三条 医疗机构疾病诊断和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率、费用偏差病例、特殊病例占比及评审结果等纳入该医疗机构年度考核范围，并与年度基金清算挂钩。
第二十四条 月度预结算。月度预结算是指医保经办机构按照预先设立的规则，考虑医疗机构的疾病收治、违规行为以及医疗保险基金的运行情况，月初向各定点医疗机构预拨付一定额度的住院基本医疗保险费用月度预结算金额。
（一）医保经办机构向统筹区内各定点医疗机构印发月度预结算通知，确认纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金记账数额；
（二）医保经办机构完成各定点医疗机构的月度审核工作，汇总各定点医疗机构的月度统筹基金记账费用，按照90%的比例预拨给各定点医疗机构，剩余10%作为医保服务质量保证金，纳入年度考核兑现和清算处理。除当年新增医疗机构，当预结算累计金额超过该医疗机构上年度住院费用实际结算总额时，不再进行预结算。
（三）各定点医疗机构应当在患者出院结算后及时审核病案数据，于10个工作日内按规定内容和格式上传医保结算清单等相关数据信息。结算数据和清单数据全部上传的住院病例，纳入月度预结算范围。
（四）医保经办机构对各定点医疗机构上传的数据及费用进行审核和校正，并将结果反馈给定点医疗机构核对后，确认本月度预结算金额。对有争议的医疗费用，通过专家评议方式予以解决。
第二十五条 年预清算。医保经办机构计算全市定点医疗机构年度总分值,根据年度DIP统筹基金总额预算及DIP统筹基金实际报销比例确定结算点值,形成支付标准进行年预清算。
(一)数据核对。将DIP业务的预清算数据反馈给定点医疗机构核对，收集处理定点医疗机构的反馈意见。
(二)确定清算结果。医保经办机构完成DIP业务年度分值总和、结算点值、疾病严重程度校正总额、违规行为监管扣减总额、预决算支付总额、调节金、决算支付总额等数据的计算，形成最终清算结果，完成年度清算应付款项的数据汇总工作。
（三）医保经办机构在每年年度正式清算前核对定点医疗机构清算年度1月1日至当年12月31日的结算数据，依据DIP各项指标结果及医保考核情况的评估进行数据预处理。
第二十六条 年度清算。医保经办机构根据定点医疗机构当年度按项目实际支付的基金总额与年度DIP预清算费用之间的比值关系，确定定点医疗机构年度医保基金清算费用，并根据质量保证金返还金额、月度预结算费用、违规扣款金额等，确定年度清算总额。
1.当比值＜80%，清算金额计算公式如下：
定点医疗机构年度DIP清算金额＝该定点医疗机构年度DIP病例实际住院医保基金总额。
2.当80%≤比值≤100%，清算金额计算公式如下：
定点医疗机构年度DIP清算金额＝该定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用。
3.当100%＜比值≤110%，超出100%部分DIP调节金按40%进行补偿，计算公式如下：
定点医疗机构年度DIP清算金额＝该定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用＋（该定点医疗机构年度DIP病例实际住院医保基金总额－该定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用）×40%。
4.当110%＜比值≤120%，超出110%部分DIP调节金按30%进行补偿，计算公式如下：
定点医疗机构年度DIP清算金额＝该定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用×104%＋（该定点医疗机构年度DIP病例实际住院医保基金总额－该定点医疗机构年度DIP医保基金预清算费用×104%）×30%
5.当比值＞120%，超出120%部分医保基金不予支付。
第八章 监督考核
第二十七条 医保经办机构对定点医疗机构履行协议、执行医保政策情况进行监督和考核。违规行为的处罚，作为医保诚信体系中的一项重要考核指标，纳入医保诚信数据库。
第二十八条 医保经办机构在开展数据监测的基础上，定期对DIP运行成效进行周期性评价，从医保住院医药费用整体情况、资源使用效率、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者的满意度等不同维度进行综合评估，客观、全面和真实的反映支付方式改革的整体效果。
第二十九条 医保经办机构结合智能审核系统建设，建立适应分值付费办法的考核机制，将疾病和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率等纳入定点医疗机构年度考核范围，年度考核结果与定点医疗机构信用等级及医保支付制度挂钩。定期将按病种分值付费运行情况向定点医疗机构通报。不断完善相应服务协议，对违反有关规定的定点医疗机构，按医疗保险相关政策规定及服务协议要求进行处理。
第三十条 定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理诊疗原则，严格遵守首诊负责制，严格掌握出、入院指征。医保经办机构应通过智能审核和人工审核对医疗机构申报的费用进行审核。重点对费用合理性、频繁转院、降低入院标准、分解住院、挂床住院、超医保支付范围、诊断升级、高套分值、诊断与操作不符等情形进行审核，经初审后存在违规的，反馈至医疗机构，并要求医疗机构在协议约定时间内予以申诉，医保经办机构进行复审后，确定属于将国家、省、市有关基本医疗保险政策规定不予支付的情形纳入医保支付、分解住院、挂床住院，诊断升级、高套分值、转嫁医疗费用、降低入院标准、诊断与操作不符等情形的，对当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减；对于存在不合理收费、超医保支付范围等情形的，扣减明细费用；对于疑难情形，必要时可调取病例、现场核实；对双方有争议的医疗费用，可通过专家评议方式予以解决；对可能存在严重违规的情形，移交监督稽核部门处理。
第三十一条 定点医疗机构的住院病案首页填写应当真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息。定点医疗机构不按要求上传病案首页、疾病编码、手术操作编码的病例，医保经办机构不予结算。
第三十二条 医保经办机构定期向社会公开医保基金收入、支出、结余等情况，同时公开各定点医疗机构服务人次、总体费用、费用结构、医保结算、患者负担等与医保基金使用相关的指标运行数据及同比增长情况，接受社会监督。
第九章 附 则
第三十三条 本办法自2023年1月1日起执行。此前相关规定与本通知不一致的，按本通知执行。本办法由商洛市医疗保障局负责解释，各相关单位在执行中遇到问题请及时报告，由DIP领导小组办公室组织专家进行讨论研究，对有关内容进行修订完善。
关于印发《商洛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》的通知（商医保发〔2022〕58号）.doc
陕公网安备：61100202000130号