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商医保发〔2021〕77号 商洛市医疗保障局 关于调整特殊药品管理范围提高供应保障水平的通知

发布日期:2022-01-18 15:34:29

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商医保发〔2021〕77号

 

商洛市医疗保障局

关于调整特殊药品管理范围提高供应

保障水平的通知

 

各县(区)医疗保障局,市医疗保险经办处:

为进一步提升目录内药品供应保障水平,更好满足广大参保患者合理的用药需求,保障参保患者利益,结合药品目录调整实际,根据陕西省医疗保障局《关于调整特殊药品管理范围的通知》(陕医保发〔2021〕76号)要求,市局决定对纳入我市特殊药品管理范围的目录内药品进行动态调整。现通知如下:

一、调整药品分类

(一)将雷替曲塞等3个药品(附件1)调出特药管理范围,本文件印发前已完成备案手续的,继续享受特药待遇至备案周期结束。

(二)将苯达莫司汀、玛巴洛沙韦片等目录内药品纳入特药管理范围。调整后,总计167个药品(附件2)纳入特药管理范围。

(三)未纳入特药管理范围的注射用艾普拉唑钠等其他国家谈判药品共147个(附件3)按普通乙类药品管理和支付。

二、提高待遇水平

适当降低特殊药品个人自付比例,提高特殊药品报销比例。纳入特药管理范围的167个药品,不计起付标准,个人先行支付20%后,剩余80%部分纳入医保基金支付范围,职工医保按80%、居民医保按60%比例报销;对基本医保报销后的个人自付费用,按年度累加纳入职工大病互助基金和城乡居民大病保险支付范围,符合医疗救助条件的按规定享受医疗救助;使用特药不再单设支付限额,计入年度统筹基金支付限额。未纳入特药管理范围的147个国家谈判药品,按普通乙类药品管理,个人先行支付10%后,剩余90%部分纳入医保基金支付范围,医保基金按医院级别和相应比例支付。

三、加强供应保障

(一)各县(区)医保局、市县(区)医保经办机构、定点医药机构,都要自觉适应医保目录调整常态化、管理精细化要求,积极主动做好药品目录落地的统筹协调和组织实施工作;医保经办机构,要加强对定点医药机构的引导、管理和监督,夯实定点医药机构药品供应主体责任。

(二)各县(区)医保局、市医疗保险经办处,要将关于转发《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》的通知(商医保发〔2021〕76号)和本通知及时转发各定点医药机构遵照执行;要设定量化指标,将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容,并与年度考核挂钩;要督促定点医疗机构及时统筹召开药事会并按功能定位和临床需求及时配备药品,督促定点药店按供应能力和协议要求规范配备药品;定点医疗机构不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

(三)进一步扩大特殊药品定点医药机构范围,市县(区)医保经办机构要充分发挥市、县(区)、镇(办)医药机构在保障患者就近就医购药方面的优势,科学确定遴选标准和程序,将符合条件的市、县、镇(办)医药机构全部纳入特殊药品定点医药机构范围,及时报市局并主动向社会公开。鼓励特殊药品定点医药机构开展预约就诊、送药上门服务。具体定点管理办法由市医疗保险经办处确定并落实。

、优化管理服务

(一)落实“三定”管理要求(定医疗机构、定零售药店、定责任医师)。市县(区)医保经办机构要在“三定”基础上,实行定点医疗机构、定点零售药店“双通道”供药模式,细化完善特殊药品用药审核规则,实现责任医师医疗服务和参保患者用药行为全过程监管,加强对特药用药费用和基金支出常规分析和监测,确保基金安全。

(二)建立特药待遇备案机制。参保患者经诊断需使用高值特药治疗,须经特药责任医师填写申请表,经医院医保科审核盖章,向市县(区)医保经办机构提出申请,经市县(区)医保经办机构审核备案确认后,凭购药处方到市内外联网结算特药定点医药机构购买,方可享受自确认备案之日起一个自然年度内的特药待遇;次年需继续治疗用药的,须重新申请。参保患者因病情确需使用2种及以上特药的,须经两名或以上特药责任医师审核、报市县(区)医保经办机构备案同意后,方可享受特药报销待遇。

(三)加强特药结算审核管理。参保患者经申请、备案确认的特药,原则要求患者在支付限额内与具备条件的联网结算特药定点医药机构“一站式”即时结算、直接结算,患者仅结算先行支付及按比例自付部分的费用,统筹基金支付部分由联网结算特药定点医药机构与医保经办机构进行结算;未直接结算费用的患者,凭责任医师开具的处方、购药发票、社保卡或身份证,到参保地市县(区)医保经办机构申请报销。特药定点医院和零售药店须将特药使用情况按月汇总,并向市县(区)医保经办机构报告。

本通知自2022年1月1日起执行。此前相关规定与本通知不一致的,按本通知执行。本通知涉及的政策,由市局保障科负责协调衔接市局稽查科、省局相关处室(中心)和第三方信息服务提供商,按时做好新平台结算信息系统的更新维护;各县(区)医保局、市医疗保险经办处负责,通知相关定点医药机构遵照执行市局保障科负责跟踪督导落实。落实过程中,遇有重大问题及时向市医疗保障局报告。

附件:

1.调出特殊管理范围药品

2.纳入特殊药品管理范围的药品

3.按常规乙类管理的国家谈判药品

 

商洛市医疗保障局

2021年12月27日

 

  

商医保发〔2021〕77号.关于调整特殊药品管理范围提高供应保障水平的通知.docx