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商医保发〔2021〕16号 关于调整我市基本医疗保险特殊药品范围的通知

发布日期:2021-04-29 17:05:32

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商医保发〔202116

 

 

商洛市医疗保障局

  关于调整我市基本医疗保险特殊药品范围的通知

 

各县区医疗保障局、商洛高新区(商丹园区)社区管理局,市医保经办处,市级定点医疗机构

进一步加强特殊药品管理根据《陕西省医疗保障局关于调整陕西省基本医疗保险特殊药品范围的通知》(陕医保发〔202119号)精神,结合我市实际,现就调整我市特殊药品范围、管理办法、支付政策有关事项通知如下:

一、调整内容

(一)将维得利珠单抗等目录内126个药品(附件1)纳入我基本医疗保险特殊药品管理范围。

(二)将硫培非格司亭等目录内药品(附件2)调出特殊药品管理范围,本文件印发前已完成特殊药品备案手续的患者继续享受特药待遇至备案周期结束。

(三)未纳入特殊药品管理的126个其他国家谈判药品(附件3)按普通乙类管理。

经上述调整后,我市纳入特药管理范围的药品共126种(详见附件1)。

二、规范支付管理

(一)纳入“特药”管理范围的“麦格司他”126个药品,按照我市医保支付乙类“特药”管理,不计起付标准由个人先行支付20%后,剩余80%部分再纳入医保基金支付范围,职工按70%比例报销,城乡居民按50%比例报销。对基本医保报销后个人自付的费用,纳入职工大病互助基金和城乡居民大病保险支付范围。

所有药品的使用,必须严格按照限定支付范围和支付标准执行。“特药”不再单设支付限额,计入年度统筹基金支付限额。纳入城乡居民大病保险支付范围的按年度累加结算。

三、提高经办服务水平

(一)建立“三定”管理机制“特药”定点医疗机构、“特药”定点零售药店、“特药”责任医师)和“双通道”(医疗机构、零售药店)供药模式,实行“特药”最高限价制度。按照方便群众原则每个县区原则上各确定1-2“特药”定点医疗机构“特药”定点零售药店,纳入协议管理“特药”配备使用情况、服务管理、基金结算、统计报表等内容纳入定点医药机构考核评估范围,并与年终医保资金结算挂钩。符合条件的省内就医人员,在就医地“特药”定点医药机构住院或门诊使用的,按参保地政策报销。

)定点医机构须具有完备的冷链设备,并配备责任医师职业药师参与“特药”管理。责任医师须在“特药”定点医机构中,有相关专业高级职称的医师(副主任医师和主任医师)中选取,经市、县区医保经办机构审核备案。责任医师负责对参保患者的就医治疗、用药待遇申请、后续用药评估确认、援助申报等服务工作。乙类“特药”执行中、省医保部门谈判价格,不得超过谈判价格。责任医师的确认,以市医保经办机构通知公布的名单为准。

)建立“特药”待遇备案机制。参保患者经诊断需使用高值“特药”治疗,须经“特药”责任医师填写申请表,经医院医保科审核盖章,向市县(区)医保经办机构提出申请,经市县(区)医保经办机构审核备案后,凭购药处方到“特药”定点医药机构购方可享受自确认备案之日起一个自然年度内“特药”待遇。次年需继续治疗用药的,须重新申请。参保患者因病情确需使用2种及以上特药的,经两名或以上特药责任医师审核报市(县)医保经办机构备案同意后,方可按特药规定执行

加强“特药”结算审核管理参保患者经申请、备案标注确认的“特药”,自付费用购买药品,责任医师开具的处方或电子处方购药发票社保卡或身份证,按季或年到参保地市、县区医保经办机构申请报销医保基金年度限额内支付。“特药”定点医院和零售药店将“特药”使用情况按月汇总,并向市、县区医保经办机构报告。

四、狠抓工作落实

“特药”销售支付管理,涉及参保患者切身利益。相关单位要高度重视,切实做好信息系统更新维护以及与定点医药机构的数据衔接等相关工作,确保参保人员正常享受待遇。

“特药”定点医药机构要严格按照市医疗保障局《关于规范公立医疗机构药品和医用耗材采购工作的通知》医保发〔2020〕28号)要求,采购“特药”保障供应,防止因缺药影响参保患者治疗;要严格按照“特药”支付范围结算费用,不得任意调整。

(二)医保经办机构和“特药”定点医药机构建立特药管理制度,配备专职人员,明确职责,规范流程,为每位用药参保患者建立个人档案,完整记录参保患者“特药”使用信息,如实将信息上传至医保结算系统。

(三)市医保经办机构要严格落实特殊药品不占定点医疗机构医保总额控制指标和定额标准加强对“特药”定点医药机构的服务管理和监督考核对监督检查发现的问题和违规行为要严格按照协议和相关规定予以处理。

本通知从2021年5 1日起执行。市医疗保障经办机构要按照本通知要求,及时做好我市医疗保险信息系统的调整工作,做好政策调整前患者待遇享受接续工作,确保特药政策的按时落地。

附件1.陕西省基本医疗保险特殊药品

附件2.调出特殊管理范围药品

附件3.126按按普通乙类管理国家谈判药品

 

 

 

 

                          商洛市医疗保障局

                         2021414日

 

 

附件1

陕西省基本医疗保险特殊药品
序号药品名称剂  型支付范围限制
1麦格司他口服常释剂型限C型尼曼匹克病患者。
2维得利珠单抗注射剂限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。
3司来帕格口服常释剂型限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。
4重组人凝血因子Ⅶa注射剂限以下情况方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
5阿伐曲泊帕口服常释剂型限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。
6罗沙司他口服常释剂型限慢性肾脏病引起贫血的患者。
7波生坦口服常释剂型32mg/片(分散片)限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者;125mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。
8利奥西呱口服常释剂型限以下情况方可支付:1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或不能手术的CTEPH,且(WHO FC)为II-III的患者;2.动脉性肺动脉高压(PAH)且(WHO FC)为II-III患者的二线用药。
9马昔腾坦口服常释剂型限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。
10度普利尤单抗注射剂限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者,需按说明书用药。
11奥曲肽微球注射剂限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症,按说明书用药。
12兰瑞肽缓释注射剂(预充式)限肢端肥大症,按说明书用药。
13泊沙康唑口服液体剂限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。
14贝达喹啉口服常释剂型限耐多药结核患者。
15德拉马尼口服常释剂型限耐多药结核患者。
16丙酚替诺福韦口服常释剂型限慢性乙型肝炎患者。
17艾尔巴韦格拉瑞韦口服常释剂型限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
18来迪派韦索磷布韦口服常释剂型限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
19索磷布韦维帕他韦口服常释剂型限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
20可洛派韦口服常释剂型限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
21艾考恩丙替口服常释剂型限艾滋病病毒感染。
22奈韦拉平齐多拉米双夫定口服常释剂型限艾滋病病毒感染。
23艾博韦泰注射剂限艾滋病病毒感染。
24雷替曲塞注射剂限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。
25西妥昔单抗注射剂限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
26贝伐珠单抗注射剂限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
27尼妥珠单抗注射剂限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV期鼻咽癌。
28曲妥珠单抗注射剂限以下情况方可支付:1.HER2阳性的转移性乳腺癌;2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月;3.HER2阳性的转移性胃癌患者。
29伊尼妥单抗注射剂限HER2阳性的转移性乳腺癌:与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。
30帕妥珠单抗注射剂限以下情况方可支付,且支付不超过12个月:1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。
31信迪利单抗注射剂限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。
32替雷利珠单抗注射剂限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗;PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。
33特瑞普利单抗注射剂限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。
34卡瑞利珠单抗注射剂限1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。
35厄洛替尼口服常释剂型限表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。
36氟马替尼口服常释剂型限费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者。
37奥希替尼口服常释剂型限表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的一线治疗;既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。
38阿美替尼口服常释剂型限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
39安罗替尼口服常释剂型限1.既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。2.既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者。3.腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者。
40克唑替尼口服常释剂型限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。
41塞瑞替尼口服常释剂型限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。
42阿来替尼口服常释剂型限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
43培唑帕尼口服常释剂型限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
44阿昔替尼口服常释剂型限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。
45索拉非尼口服常释剂型限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
46瑞戈非尼口服常释剂型1.肝细胞癌二线治疗;2.转移性结直肠癌三线治疗;3.胃肠道间质瘤三线治疗。
47阿帕替尼口服常释剂型限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
48呋喹替尼口服常释剂型限转移性结直肠癌患者的三线治疗。
49吡咯替尼口服常释剂型限表皮生长因子受体2(HER2)阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。
50尼洛替尼口服常释剂型限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者,或对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期或加速期成人患者。
51伊布替尼口服常释剂型限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗;3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗,按说明书用药。
52泽布替尼口服常释剂型限:1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤(MCL)患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病(CLL)/ 小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)患者。
53芦可替尼口服常释剂型限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的患者。
54维莫非尼口服常释剂型治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
55曲美替尼口服常释剂型限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤:联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗:联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。
56达拉非尼口服常释剂型限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤:联合曲美替尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗:联合曲美替尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。
57仑伐替尼口服常释剂型限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。
58伊沙佐米口服常释剂型1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。
59培门冬酶注射剂儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。
60奥拉帕利口服常释剂型限携带胚系或体细胞BRCA突变的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗;铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。
61重组人血管内皮抑制素注射剂限晚期非小细胞肺癌患者。
62西达本胺口服常释剂型限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。
63恩扎卢胺口服常释剂型限雄激素剥夺治疗(ADT)失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌(CRPC)成年患者的治疗。
64尼拉帕利口服常释剂型限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。
65托法替布口服常释剂型限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。
66特立氟胺口服常释剂型限常规治疗无效的多发性硬化患者。
67西尼莫德口服常释剂型限成人复发型多发性硬化的患者。
68芬戈莫德口服常释剂型限10岁及以上患者复发型多发性硬化(RMS)的患者。
69依维莫司口服常释剂型限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。
70巴瑞替尼口服常释剂型限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。
71贝利尤单抗注射剂限与常规治疗联合,适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动(例如:抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8)的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮(SLE)成年患者。
72阿达木单抗注射剂限以下情况方可支付:1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。
73英夫利西单抗注射剂限以下情况方可支付:1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。
74依那西普注射剂限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。
75司库奇尤单抗注射剂限以下情况方可支付:1.诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。
76尼达尼布口服常释剂型限特发性肺纤维化(IPF)或系统性硬化病相关间质性肺疾病(SSc-ILD)患者。
77吡仑帕奈口服常释剂型
78鲁拉西酮口服常释剂型
79氘丁苯那嗪口服常释剂型限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。
80棕榈帕利哌酮酯(3M)注射剂限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液(1个月剂型)至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。
81依达拉奉氯化钠注射剂限肌萎缩侧索硬化(ALS)的患者。
82奥马珠单抗注射剂限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后,仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者,并需IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证据。
83他氟前列素滴眼剂
84地塞米松玻璃体内植入剂限视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿患者,并应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付5支,每个年度最多支付2支。
85康柏西普眼用注射液限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
86阿柏西普眼内注射溶液限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
87雷珠单抗注射剂限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害;4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
88地拉罗司口服常释剂型
89司维拉姆口服常释剂型限透析患者高磷血症。
90碳酸镧咀嚼片限透析患者高磷血症。
91布南色林口服常释剂型
92复方黄黛片
限初治的急性早幼粒细胞白血病。
93食道平散
限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者。
94参一胶囊
限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。
95安立生坦口服常释剂型
96吡非尼酮口服常释剂型限特发性肺纤维化
97帕利哌酮注射剂限不配合口服给药患者
98利妥昔单抗注射剂限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;支付不超过8个疗程。
99来那度胺口服常释剂型限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。
100硼替佐米注射剂限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。
101阿比特龙口服常释剂型限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。
102重组人凝血因子Ⅷ注射剂限儿童甲(A)型血友病;成人甲(A)型血友病限出血时使用
103重组人凝血因子IX注射剂限儿童乙(B)型血友病;成人乙(B)型血友病限出血时使用
104艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板减少症
105咪唑立宾口服常释剂型限器官移植后的排异反应
106吗替麦考酚酯口服常释剂型限器官移植后的抗排异反应和Ⅲ-Ⅴ型狼疮性肾炎的患者
107麦考酚钠口服常释剂型限器官移植后的抗排异反应
108西罗莫司口服常释剂型限器官移植后的抗排异反应
109比卡鲁胺口服常释剂型
110氟他胺口服常释剂型
111雌莫司汀口服常释剂型
112重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白注射剂限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。限成人重度斑块状银屑病。
113戈利木单抗注射剂限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。
114托珠单抗注射剂限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗;限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者。
115吉非替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
116伊马替尼口服常释剂型限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者;有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者;难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者;胃肠间质瘤患者。
117埃克替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
118达沙替尼口服常释剂型限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者
119培美曲塞注射剂限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌;恶性胸膜间皮瘤
120阿扎胞苷注射剂限成年患者中1.国际预后评分系统(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征(MDS);2.慢性粒-单核细胞白血病(CMML);3.按照世界卫生组织(WHO)分类的急性髓系白血病(AML)、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。
121阿法替尼口服常释剂型限1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。
122舒尼替尼口服常释剂型限1.不能手术的晚期肾细胞癌(RCC);2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST);3.不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤(pNET)成人患者。
123利鲁唑口服常释剂型
124地诺孕素口服常释剂型
125地舒单抗注射剂
120mg(1.7ml)/瓶
限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。
126氟维司群注射剂限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。



附件2



调出特殊管理范围药品
序号药品名称剂  型支付范围限制分类
1硫培非格司亭注射剂限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。乙类
2人凝血因子Ⅷ注射剂
甲类



附件3

按普通乙类管理国家谈判药品
序号药品名称剂  型支付范围限制
1艾普拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。
2伏诺拉生口服常释剂型限反流性食管炎的患者。
3多拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者。
4甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射剂限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。
5精氨酸谷氨酸注射剂限肝性脑病。
6门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂限肝性脑病。
7利那洛肽口服常释剂型限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。
8德谷门冬双胰岛素注射剂限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。
9阿卡波糖咀嚼片
10艾塞那肽注射剂限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。
11利拉鲁肽注射剂限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。
12利司那肽注射剂限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。
13贝那鲁肽注射剂限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。
14度拉糖肽注射剂限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。
15聚乙二醇洛塞那肽注射剂限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。
16达格列净口服常释剂型限二线用药。
17恩格列净口服常释剂型限二线用药。
18卡格列净口服常释剂型限二线用药。
19艾托格列净口服常释剂型限二线用药。
20乙酰左卡尼汀口服常释剂型限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。
21铝镁匹林(Ⅱ)口服常释剂型
22重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物注射剂限急性心肌梗死发病12小时内使用。
23重组人尿激酶原注射剂限急性心肌梗死发病12小时内使用。
24阿替普酶注射剂限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗,超过说明书规定用药时限的不予支付。
25重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂注射剂限急性心肌梗死发病6小时内使用。
26艾多沙班口服常释剂型限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。
27重组人血小板生成素注射剂限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。
28尖吻蝮蛇血凝酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药;预防使用不予支付。
29羟乙基淀粉130/0.4电解质注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者。
30多种油脂肪乳(C6~24)注射剂限经营养风险筛查,明确具有营养风险的肝功能不全(严重肝功能不全者除外)患者的二线用药。消化道有功能患者使用时不予支付。
31复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)注射剂限经营养风险筛查,明确具有营养风险的患者。消化道有功能患者使用时不予支付。
32复方氨基酸(14AA-SF)注射剂限需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院儿童患者方予支付。
33奥普力农注射剂限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。
34重组人脑利钠肽注射剂限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗,单次住院支付不超过3天。
35丹参酮ⅡA注射剂限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者,支付不超过14天
36阿利沙坦酯口服常释剂型
37沙库巴曲缬沙坦口服常释剂型限慢性心力衰竭(NYHA II-IV级)患者,首次处方时应有射血分数降低的证据。
38本维莫德乳膏剂限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗,需按说明书用药。
39米拉贝隆缓释控释剂型
40奈诺沙星口服常释剂型限二线用药。
41西他沙星口服常释剂型限二线用药。
42小儿法罗培南颗粒剂限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。
43头孢托仑匹酯颗粒剂限儿童患者。
44吗啉硝唑氯化钠注射剂限二线用药。
45重组细胞因子基因衍生蛋白注射剂限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。
46阿比多尔颗粒剂限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。
47法维拉韦(法匹拉韦)口服常释剂型限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。
48紫杉醇脂质体注射剂限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗,也可与顺铂联合应用;2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。
49戈舍瑞林缓释植入剂
50艾司氯胺酮注射剂限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。
51利多卡因凝胶贴膏限带状疱疹患者。
52喹硫平缓释控释剂型
53水合氯醛灌肠剂限儿童。
54帕罗西汀肠溶缓释片
55尤瑞克林注射剂限新发的急性中度缺血性脑卒中患者,应在发作48小时内开始使用,支付不超过21天。
56依达拉奉右莰醇注射剂限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用,支付不超过14天。
57丁苯酞口服常释剂型限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用,支付不超过20天。
58丁苯酞氯化钠注射剂限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用,支付不超过14天。
59乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂限中重度慢性阻塞性肺病。
60茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂用胶囊限中重度慢性阻塞性肺病。
61格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂限中重度慢性阻塞性肺病。
62布地格福吸入气雾剂限中重度慢性阻塞性肺病。
63氟替美维吸入粉雾剂限中重度慢性阻塞性肺病。
64左沙丁胺醇雾化吸入溶液
65丙卡特罗粉雾剂
66布林佐胺噻吗洛尔滴眼剂限二线用药。
67布林佐胺溴莫尼定滴眼剂限二线用药。
68钆特醇注射剂
69钆布醇注射剂
70牛黄清感胶囊

71柴芩清宁胶囊

72疏清颗粒

73芪黄通秘软胶囊

74清胃止痛微丸

75熊胆舒肝利胆胶囊

76冬凌草滴丸
限放疗后急性咽炎的轻症患者。
77金银花口服液

78热炎宁合剂

79蓝芩口服液
80痰热清胶囊

81鸡骨草胶囊

82利胆止痛胶囊

83五味苦参肠溶胶囊

84小儿荆杏止咳颗粒

85连花清咳片

86金花清感颗粒

87麻芩消咳颗粒

88射麻口服液

89小儿牛黄清心散
限高热神昏的急救、抢救时使用。
90缓痛止泻软胶囊

91甘海胃康胶囊

92百令胶囊
▲;限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。
93参乌益肾片
限慢性肾衰竭患者。
94芪黄颗粒

95桑枝总生物碱片

96通脉降糖胶囊

97参龙宁心胶囊
限冠心病和成年人恢复期病毒型心肌炎出现的轻度或中度室性过早搏动见上述证候者。
98注射用益气复脉(冻干)
限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛及冠心病所致左心功能不全II-III级的患者,单次住院最多支付14天。
99八味芪龙颗粒
限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期患者。
100杜蛭丸
限中风病中经络恢复期患者。
101脑心安胶囊
限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者。
102芪丹通络颗粒

103芪芎通络胶囊
限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期患者。
104心脉隆注射液
限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者。
105蒺藜皂苷胶囊
限中风病中经络(轻中度脑梗死)恢复期患者。
106丹红注射液
限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者。
107蛭蛇通络胶囊
限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期气虚血瘀证。
108西红花总苷片
限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者。
109注射用丹参多酚酸
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。
110注射用丹参多酚酸盐
限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者。
111血必净注射液
限二级及以上医疗机构重症患者的急救抢救。
112银杏内酯注射液
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。
113银杏二萜内酯葡胺注射液
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。
114丹灯通脑软胶囊

115芍麻止痉颗粒

116川芎清脑颗粒

117降脂通络软胶囊
限高脂血症属血瘀气滞证者。
118康莱特注射液
限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌。
119康艾注射液
限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。
120注射用黄芪多糖
限二级及以上医疗机构肿瘤患者,单次住院最多支付14天。
121五虎口服液

122筋骨止痛凝胶

123安儿宁颗粒

124红花如意丸

125如意珍宝片

126地舒单抗注射剂
60mg(1.0ml)/支
(预充式注射器)
限绝经后妇女的重度骨质疏松。

 

 


关于调整我市基本医疗保险特殊药品范围的通知(商医保发[2021]16号).doc

关于调整我市基本医疗保险特殊药品范围的通知(商医保发[2021]16号)附件.xlsx