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骗取医保基金，商南孙某某被依法判刑两年零六个月，并处罚金１万元！

发布日期：2021-04-29 10:46:02

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医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金安全关乎到百姓的健康福祉，涉及到医保制度的健康持续发展。商南县医保局坚持以人民健康为中心的发展理念，采取六条措施，有效维护医保基金安全。

县上成立打击欺诈骗保组织机构。联合县卫健、公安、财政、市场监管等部门成立打击欺诈骗保工作领导小组，由医保、卫健部门领导任组长，抽出得力人员组成工作组，明确职责，夯实任务。印发打击欺诈骗保《专项行动方案》《举报奖励办法》等文件，县政府预算１５万元打击欺诈骗保举报奖励专项资金，为工作开展提供强力保障。

认真学习全面落实上级医保精神。将上级医保政策规定及时传达各医保定点单位，对执行过程中存在的实际问题，及时请示汇报，不断完善政策措施，充分发挥医保部门在医药改革中的作用。同时，组织学习上级医保政策，开展多层次学习培训，领会精神实质，确保政策落地生根，不断提高人民群众的获得感、幸福感、满意度。

全面开展打击欺诈骗保宣传活动。采取县政府网站、金丝峡周报、广场显示屏、微信公众号、ＱＱ群等新媒体持续宣传，发放宣传单、宣传手册，制作横幅、展板、宣传栏、电子显示屏等广泛宣传。通过驻村“四支队伍”、签约医生服务团队，进村入户开展面对面宣传，引导群众积极参与，营造浓厚的打击欺诈骗保宣传氛围。

扎实实施打击欺诈骗保稽查行为。畅通投诉举报渠道，对１０例举报属实的６人分别奖励５００元，极大提高了群众打击欺诈骗保积极性。认真核查问题线索，对移交的重复住院和少数贫困户等特殊人群频繁住院等问题，成立专班核查核实，处罚资金13.98万元。灵活稽查方式，采取定期不定期检查、飞行检查、专项检查、重点稽查等，下发整改通知，限期整改到位。对医保定点单位实行协议动态管理，违规者据情节轻重给予处罚、暂停、直至解除协议等处理。

创新方式强化医保基金监督管理。联合卫健部门选调５６名高级职称卫技人员组建县级医保专家库，随机抽取专家参与医保审核稽查工作，这一做法被商洛日报头版报道。规范意外伤害审核程序，采取目击者证明、村级初审、镇办把关、患者承诺、县级复核“五步工作法”，对金额大情况复杂者入户核查，有第三方承担责任的医保基金不予支付。完善医保监管方式，对医保床位数实行动态管理；对住院患者实行智能化监控，杜绝挂床住院，弄虚作假；对业务审核实行随机抽查，按量对等处罚，改变事后审核为事中监督和事前防范相结合，提高监管效率。

建立健全医保基金长效监管机制。建立稽查通报制度，每次对医保两定机构开展检查稽查后进行统计分析，核算出违规金额，提交会议研究，处理情况全县通报，起到了一定的警示教育作用。不断充实医保协议，在原协议基础上，增加年度医保支付总额、控费措施、违规处罚规定等，增强两定机构自觉控费行为。完善支付方式改革，在单病种付费、慢性病定额付费、一般疾病按比例报销、日均住院费用控制的基础上，采取年度定额付费和住院患者转诊率相结合的支付方式，结余归单位，超支按比例承担，避免推诿患者，盲目转诊，小病大治，过度医疗。通过强化监管，2020年度全县医保基金结余３０００多万元，基金透支风险的态势得到基本遏制。

近年来，县医保局对医保定点单位监督检查实现了全覆盖，查处违规单位４２家，暂停报销资格８家，取消服务协议５家，扣回违规基金790万元，上缴违规基金1128.98万元，追回欺诈骗保基金11.9万元，拒付参保患者18人次医疗费用32.06万元；对骗取医保金额较大的孙某某依法判刑两年零六个月，并处罚金１万元，在社会上引起了强烈反响，达到了处理一批教育一片的目的，初步形成了对医保基金不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。

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