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骗取医保基金,商南孙某某被依法判刑两年零六个月,并处罚金1万元!

发布日期:2021-04-29 10:46:02

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医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,基金安全关乎到百姓的健康福祉,涉及到医保制度的健康持续发展。商南县医保局坚持以人民健康为中心的发展理念,采取六条措施,有效维护医保基金安全。

县上成立打击欺诈骗保组织机构。联合县卫健、公安、财政、市场监管等部门成立打击欺诈骗保工作领导小组,由医保、卫健部门领导任组长,抽出得力人员组成工作组,明确职责,夯实任务。印发打击欺诈骗保《专项行动方案》《举报奖励办法》等文件,县政府预算15万元打击欺诈骗保举报奖励专项资金,为工作开展提供强力保障。

认真学习全面落实上级医保精神。将上级医保政策规定及时传达各医保定点单位,对执行过程中存在的实际问题,及时请示汇报,不断完善政策措施,充分发挥医保部门在医药改革中的作用。同时,组织学习上级医保政策,开展多层次学习培训,领会精神实质,确保政策落地生根,不断提高人民群众的获得感、幸福感、满意度。

全面开展打击欺诈骗保宣传活动。采取县政府网站、金丝峡周报、广场显示屏、微信公众号、QQ群等新媒体持续宣传,发放宣传单、宣传手册,制作横幅、展板、宣传栏、电子显示屏等广泛宣传。通过驻村“四支队伍”、签约医生服务团队,进村入户开展面对面宣传,引导群众积极参与,营造浓厚的打击欺诈骗保宣传氛围。

扎实实施打击欺诈骗保稽查行为。畅通投诉举报渠道,对10例举报属实的6人分别奖励500元,极大提高了群众打击欺诈骗保积极性。认真核查问题线索,对移交的重复住院和少数贫困户等特殊人群频繁住院等问题,成立专班核查核实,处罚资金13.98万元。灵活稽查方式,采取定期不定期检查、飞行检查、专项检查、重点稽查等,下发整改通知,限期整改到位。对医保定点单位实行协议动态管理,违规者据情节轻重给予处罚、暂停、直至解除协议等处理。

创新方式强化医保基金监督管理。联合卫健部门选调56名高级职称卫技人员组建县级医保专家库,随机抽取专家参与医保审核稽查工作,这一做法被商洛日报头版报道。规范意外伤害审核程序,采取目击者证明、村级初审、镇办把关、患者承诺、县级复核“五步工作法”,对金额大情况复杂者入户核查,有第三方承担责任的医保基金不予支付。完善医保监管方式,对医保床位数实行动态管理;对住院患者实行智能化监控,杜绝挂床住院,弄虚作假;对业务审核实行随机抽查,按量对等处罚,改变事后审核为事中监督和事前防范相结合,提高监管效率。

建立健全医保基金长效监管机制。建立稽查通报制度,每次对医保两定机构开展检查稽查后进行统计分析,核算出违规金额,提交会议研究,处理情况全县通报,起到了一定的警示教育作用。不断充实医保协议,在原协议基础上,增加年度医保支付总额、控费措施、违规处罚规定等,增强两定机构自觉控费行为。完善支付方式改革,在单病种付费、慢性病定额付费、一般疾病按比例报销、日均住院费用控制的基础上,采取年度定额付费和住院患者转诊率相结合的支付方式,结余归单位,超支按比例承担,避免推诿患者,盲目转诊,小病大治,过度医疗。通过强化监管,2020年度全县医保基金结余3000多万元,基金透支风险的态势得到基本遏制。

近年来,县医保局对医保定点单位监督检查实现了全覆盖,查处违规单位42家,暂停报销资格8家,取消服务协议5家,扣回违规基金790万元,上缴违规基金1128.98万元,追回欺诈骗保基金11.9万元,拒付参保患者18人次医疗费用32.06万元;对骗取医保金额较大的孙某某依法判刑两年零六个月,并处罚金1万元,在社会上引起了强烈反响,达到了处理一批教育一片的目的,初步形成了对医保基金不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。