商医保发〔2021〕10号 商洛市医疗保障局 关于规范城乡居民门诊慢特病医疗保障办法的通知
发布日期：2021-04-15 16:21:06
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各县区医保局、商洛高新区(商丹园区)社区管理局、市医保经办处、各定点医疗机构、各参保单位:
为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理工作,着力提供方便快捷的服务，经市局党组会研究决定，从2021年5月1日起,适当增加门诊慢特病保障范围、简化经办程序、缩短办理时限。现将有关事项通知如下:
一、适用范围
参加商洛市城乡居民基本医疗保险的城乡居民(以下简称“参保人员”)。
二、病种范围及费用限额
纳入我市城乡居民医疗保障的门诊慢特病，在《关于印发城乡居民基本医疗保障待遇清单和门诊慢特病统筹办法的通知》（商医保发〔2019〕50号）（以下称《通知》）原22种疾病基础上，新增12种，总数已达34种。具体情况见下表。
三、保障办法
（一）经二级及以上公立医院确诊鉴定、医保经办机构认定确认的上述34种慢性病和特殊疾病(以下简称“慢特病”)的门诊医疗费用，实行限额保障，起付线为零。参保患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在支付限额以下部分，均以政策范围内的实际费用为基数，按规定比例支付，且不超过基金支付限额。
（二）将未纳入34种门诊慢特病保障范围的其它罕见病，亦纳入门诊慢特病保障范围。凡我市户籍并参加我市基本医疗保险满3年；或年龄不满3周岁，但其父母一方参加我市基本医疗保险满3年的患者。经全国罕见病诊疗协作网成员医院确诊并纳入国家目录的罕见病，按《罕见病诊疗指南（2019年版）》实施治疗的政策范围内医疗费用，设置起付线2000元，起付线以上、支付限额以下部分，医保统筹基金按60%比例支付，年支付限额由县区医保中心视具体病种提出意见，报市医保经办处确定，年最高不超过20400元。
（三）大骨节病、中重度氟骨症、慢型克山病三种地方病。仅限在陕西省人民医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、西安市红会医院四所省级地方病救治定点医疗机构和商洛市中心医院、商洛市中医医院、各县区人民医院、各县区中医医院等20所定点医疗机构产生的，或凭其处方在定点医药机构产生的政策范围内医疗费用，方可纳入报销范围。
四、资格认定
（一）办理程序
参保人员持申请资料(见附件4)并填写《商洛市城乡居民医保门诊慢特病病种待遇认定申请表》(见附件1)，所在村社区卫生室(站)、镇办卫生院(卫生服务中心)负责收集；镇办卫生院加注意见后，报由县区医保经办机构受理汇总，并负责审核，组织鉴定、认定。罕见病持《商洛市部分罕见病参保患者就医登记表》(见附件2)、《商洛市部分罕见病参保患者复查评估表》(见附件3)，按上述程序申请县区医保经办机构认定。
（二）鉴定要求
慢特病鉴定须由两名相关专业医师(其中副主任医师不少于1名)，按照本通知《商洛市城乡居民医保门诊慢特病鉴定标准》（见附件7）进行鉴定，作出鉴定结论并签名；各县区医保经办机构可将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的二级及以上定点医疗机构，由定点医疗机构“一站式”受理，医保经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管。
（三）认定确认
1.鉴定结果经县区医保经办机构审核认定后，应及时将相关信息录入医保门诊慢特病管理系统，并报市医保经办处备案。同时，发给患者门诊慢特病治疗通知书或卡，并通知到各镇办卫生院(卫生服务中心)。
2.认定不符合条件的，应及时退回各镇办卫生院(卫生服务中心)，由镇办卫生院(卫生服务中心)及时通知申请人并说明原因。申请人对审核结论不服的，可以向县区医疗保障局申请复审。
3.罕见病，以罕见病诊疗协作网成员医院确诊结论为准，由县区医保经办机构确认，报市医保经办处备案。
4.除大骨节病、中重度氟骨症、骨关节炎(仅限膝关节)、慢型克山病、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、肾病综合症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、耐药肺结核等10种慢特病待遇有效期为2年、动脉血管内支架植入术后待遇有效期为1年外，其它23种慢特病的待遇有效期均为5年；患者需在待遇有效期满前3个月内申请复审认定。
5.门诊慢特病待遇认定办理时限，原则上不超过20个工作日。
（四）待遇享受
初次申报门诊慢特病资格通过后,除“动脉血管内支架植入术后”自手术出院后一年内产生的医药费用按规定比例支付外，其它病种均从县区医保经办机构认定通过的次月起，按本年度剩余月份的医保统筹基金支付限额(年度限额÷12×本年剩余月份数)，享受门诊慢特病补助待遇；复审认定通过的,连续享受门诊慢特病待遇。
五、费用结算
（一）县区内就医直接结算
慢特病门诊医疗费用，按照“县区管理、限额支付”，原则上在定点医疗机构直接结算。参保人员或委托人，持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、相关病种处方，到已与医保信息系统嵌入式联网、具备直接结算条件的定点医疗机构发生的、与认定病种相关的医疗费用，在支付限额内直接结算。统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医药机构进行结算；个人自付部分由参保患者或其委托人，直接与定点公立医药机构即时结算。
（二）特殊情况回参保县区医保经办机构结算
因急诊、异地就医、异地安置等特殊情况未能直接结算的，参保患者需携带《商洛市城乡居民医保门诊慢特病补助结算申报资料》（见附件5）经所在社区、村委会或卫生室(站)收集初审，所属镇办卫生院(卫生服务中心)复核后，报由县区医保经办机构申请报销。各县区医保经办机构可委托具备条件的镇办卫生院(卫生服务中心)按规定直接报销。办理时限，原则上不得超过30个工作日。
（三）结算办法
原则上按自然年度(1月1日-12月31日)结算。应由医保统筹基金支付的门诊慢特病费用，原则要求在次年的3月底前结清，逾期未结付的视为自动放弃。
基金支付额=(政策范围内门诊医疗费用-起付线)×支付比例≤基金支付限额
六、管理要求
(一)门诊慢特病实行费用和用药量限额管理,每月购药基金支付费用不得超过其病种月限额的三倍，处方用药可根据病情需要，最长不得超过三个月。不在定点医疗机构购药及超出医保基金支付限额的，统筹基金不予支付。
(二)参保患者原则上应在定点医疗机构直接挂账结算门诊慢特病费用。患者在门诊慢特病认定及就医过程中存在弄虛作假等违规情况，或者挂账结算与所申报慢特病无关的医药费用，经查实，停止其剩余待遇享受期的门诊慢特病待遇，并追回已支付的基金。
(三)承担慢特病认定的各定点公立医疗机构应认真查验参保人员有效证件，做到人证相符；及时上传资格认定和费用结算信息；不得结算与病种无关的费用；做好相关资料及就医购药处方、发票、结算单据等存档保管工作。
(四)各定点医疗机构要做好门诊慢特病人员的一站式服务，不得以任何理由拒绝已经通过认定、并纳入医保门诊慢特病管理系统的参保患者的费用结算。具备条件的定点医疗机构可为慢特病人员提供药品配送服务。
(五)市、县区医保经办机构应加强对定点医疗机构的监督管理，通过实地检查、智能审核、视频监控等方式，及时发现违规问题并进行查处。
七、本通知自2021年5月1日起执行。此前相关规定与本通知不一致的，按本通知执行；已按商医保发〔2019〕50号《通知》通过认定且治疗有效期未满的，继续按原通知享受待遇；治疗有效期满需要继续治疗的，按本通知规定申请复审。
本通知涉及的政策，由市医保经办处负责指导第三方信息服务提供商，按时做好经办机构、定点医疗机构的医保结算信息系统更新维护工作；本通知由市医疗保障局负责解释，在执行过程中存在的问题，要及时向市医疗保障局反馈。
附件：
关于进一步规范城乡居民门诊慢特病医疗保障办法的通知（商医保发[2021]10号）.docx
陕公网安备：61100202000130号