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基层医生注意,新规出台,医保基金红线不能碰!

来源:基层卫生健康

发布日期:2021-03-03 09:01:55

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为加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,2021年2月19日国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》(简称《条例》),并将于2021年5月1日起实施。


最近,一方面国家医保局曝光台开始曝光典型案件,2021年第一期曝光了9例。其中两例为基层医疗机构:湖北省黄冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂(康复治疗科)员工曾某某伪造病历文书欺诈骗保案、河北省唐山市丰润区刘家营乡卫生院原医保专管员兼药房收费员年某某通过虚报住院信息骗取医保基金。


另一方面,一些关注基层医疗的媒体也反复发文提醒基层医生注意,医保基金红线不能碰。


那么,问题是:基层医疗机构怎么做,才能避免碰红线呢?这里我们就结合《条例》规定条款和医保飞行检查实操来看看。


特别说明:《条例》中的“应当”都应该按照“必须”来理解,没有做到位都是要受处罚的。


协议是经办机构监管医药机构的“标尺”


《条例》规定:定点医药机构应当按照规定(从行文规范来讲,这里的“规定”应该是协议约定。但为什么《条例》写成规定?也许是包括但不限于“协议约定”)提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。(第十二条)


相关罚则:定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。(第十三条)


应对建议:在协议签订之前,认真学习理解研读医保经办部门起草的协议,对于理解不“透”、吃不准或可能引发争议的内容必须认真沟通,必要时请法律人士帮助。

对于协议中明显对医药机构不利而且不公正的条款要充分发挥“集体协商谈判机制”作用。别像过去一样将医保部门利用开会商谈签订协议变成“走过场”“走形式”,这个可是要命的东西,最好不要现场签,需要回到单位后开个“诸葛亮会”予以认真研判。


定点医药机构应当加强医保基金使用管理,健全组织,资料保存、传送、报告、提供、知情同意……一个也不能少


《条例》规定:定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。(第十四条)
定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。(第十六条)
除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。


相关罚则:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:


(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;


(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;


(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;


(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;


(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;


(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;


(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。(第三十九条)


应对建议:做好这些应该不存在困难,需要的就是医院重视并努力。但实际工作中,一些地方医保部门为了解决“及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据”问题,强制要求医疗机构“接通”系统,而且系统维护费非常高,有的甚至严重超过医疗机构全年医疗保险收入费用,特别是村卫生室直呼“接受不了”,这个信息传输费用是不是应该由医保部门承担?或者政府财政负担?


定点医药机构“两应当”“六不得”


《条例》规定:定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,①不得分解住院、挂床住院,②不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,③不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,④不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,⑤不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。(第十五条) 
定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。(第十八条)


相关罚则:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:


(一)分解住院、挂床住院;


(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;


(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;


(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;


(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;


(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;


(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。(第三十八条)


应对建议:这一部分实施太难,既是医保监管可能产生争议最多的地方,也是医保“自由裁量权”最大的地方。真的在基层当医生的都知道,实际工作中要杜绝“分解住院、挂床住院”有多难。而对于“过度诊疗、过度检查”、“重复开药”或者“提供其他不必要的医药服务”实际上做出判断非常之艰难,几乎目前临床医生的所有诊疗行为都难以彻底排除被判定为“过度诊疗、过度检查”、“重复开药”或者“提供其他不必要的医药服务”,因为这些医疗服务行为并没有一个明确具体的标准,在“民法典”里尽管也写进去了,但很少使用这一法条来追究医疗机构的责任。

而“转卖药品”恐怕就更是医务人员难以控制的行为了,只要你给病人开过药,你就有可能成为“为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品……提供便利”的人。
所以建议医保部门在飞行检查过程中慎重运用这一规定,如果真的要用,建议先“立法”再“执法”,也就是先制定一个明确具体可操作的“分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的判定标准,然后对执法人员和执法相对人进行业务培训,形成共识后再开展执法。或者建议医保建一个信息系统进行审核,对医疗服务中的上述“违规”行为进行系统自动识别,然后再进行患者费用结算,或者由医保部门直接进驻医疗机构进行结算。


涂改医学文书要谨慎,可能涉嫌骗保


《条例》规定:定点医药机构及其工作人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。(第二十条)


相关罚则:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:


(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;


(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;


(三)虚构医药服务项目;


(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。


定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。(第四十条) 


应对建议:这些规定,是违规最严重的的一部分,归结起来就是诱导住院和无中生有,是欺诈骗保行为,应该慎之又慎,坚决杜绝,特别是医疗文书“涂改”一定要谨慎,按照医疗文书书写规范是可以依规修改,但要注意避免被判定为“恶意骗保”。


对医药机构负责人的追责:5年禁业、没收非法所得、依法处分


《条例》规定:定点医药机构违反本条例规定,造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动,由有关部门依法给予处分。(第四十三条)

违反本条例规定,侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。(第四十四条)


应对建议:这两条是《条例》专门为医药机构法定代表人或者主要负责人设立的,希望医药机构法定代表人或者主要负责人切实负起责任,既要避免稀里糊涂犯错误,更要坚决杜绝不重视或者明知故犯,最终犯下大错。


总之,作为基层医疗机构,《条例》已经出台,学习掌握,依法规范自己的行为,努力避坑,尽量少违规才是正道。如果确实难以避免,与其被问责,不如少开展医疗服务。