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十大成效启航新医保新征程——2020年全市医保工作回顾

来源:商洛市医保局

发布日期:2021-02-07 15:08:54

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自2019年2月市医保局挂牌成立以来,迅速完成了全市医保机构体系组建,实现了各项划归职能的有序衔接,平稳扎实推进各项工作。特别是2020年,在市委、市政府和省医保局的正确领导下,全市医保系统深刻领会习近平总书记来陕考察重要讲话重要指示精神和党的十九届五中全会精神,贯彻落实“五个扎实”“五项要求”,紧紧围绕市委、市政府中心工作,坚持党建引领,以“蓝图、抗疫、脱贫、监管、减负、便民”为重点,统筹疫情防控和医保改革,推进医保治理体系和治理能力建设,实现医保制度运行平稳、基金安全持续可控、待遇保障稳步提升,取得了显著成效,顺利启航新医保新征程。

制度整合全部到位。按照要求,顺利完成了两项制度整合。完成了原城镇居民和原新农合制度整合,自2020年1月1日零时起全市统一启动实施了城乡居民基本医疗保险制度,实现了市级统筹“六统一”(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理)。完成了职工基本医保和生育保险整合,出台了《商洛市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》。两项制度的整合实施,标志着我市医保制度改革进入新时代。

保障体系逐步完善。面对市级统筹的新要求,先后制定出台了《商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》 《城乡居民基本医疗保障待遇清单和门诊慢特病统筹办法的通知》等一系列医疗保障政策,明确了起付线、支付范围、报销标准、最高限额、慢特病及特殊药品支付等待遇保障事项清单,调整了门诊慢特病保障范围和支付标准,将高血压糖尿病门诊用药纳入保障范围,提高了终末期肾脏病透析医保付费报销比例,对重特大病、罕见病实行“一事一策”,形成了医保待遇基本制度框架,保障了参保患者正常享受医保政策。目前,全市城乡居民住院政策范围内平均报销比例达到70%,接近全省平均水平,待遇保障更加公平合理,老百姓得到更多实惠。

筹资机制初步建立。从2020年起,医保基金征收工作移交给税务机关,医保部门积极做好参保登记。城镇职工参保由用人单位和个人按比例共同缴费,职工缴费以用人单位上年度职工工资总额为基数,按8.3%的比例征缴(其中单位交6.3%,个人交2%)。城乡居民参保实行个人缴费和政府按规定给予补助的办法,2020年居民个人缴费250元/人年、政府补助520元/人年,2021年居民个人缴费280元/人年、政府补助550元/人年;对贫困人口缴费实行资助政策,确保医保基金正常筹集。通过一年的运转,筹资机制初步建立。

基金监管初显成效。严格落实国省市领导关于基金监管的指示精神,把打击欺诈骗保作为首要政治任务,与公安、卫健、财政、审计、市场监督等部门联合协作,制定了《医保基金安全专项检查工作实施方案》《进一步加强医保基金监管工作的通知》《打击欺诈骗保举报奖励办法》等系列基金监管文件,连续两年组织开展督导检查,实现定点医药机构督导全覆盖。2020年对全市二级以上定点医疗机构开展全面“飞行检查”,追回医保基金本金8000余万元,对定点医药机构通报批评21家,约谈两定医药机构负责人27家,暂停协议6家,解除医保协议5家,移交公安机关案件2起(其中1起对骗保人判刑2年7个月),有效维护了医保基金安全,维护了参保群众的合法权益。

疫情保障精准有力。2020年面对突如其来的新冠疫情,市医保局按照市委市政府的紧急部署,第一时间预拨防控医保基金周转金1900万元, 第一时间将新冠肺炎诊疗方案中的药品和诊疗项目纳入目录。及时结算确认患者7人,基本医保基金支付76503.13元;结算疑似患者48人,基金支付149312.87元,为疫情防控做出了医保担当。在疫情得到缓解之后,为支持企业复工复产,对市内参加职工医保的用人单位,2-6月实行单位缴费减半征收,全市843家企业40541人减征医保基金2680万元,极大地减轻了疫情对企业的影响。

医保扶贫成效显著。全面开展“两不愁三保障”“三排查三清零”问题整改工作。全市572764贫困人口参保率达到100%。建档立卡贫困人员住院总人次97739人次,报销金额39804.42万元;大病保险6554人次,报销金额2756.87万元;医疗救助39302人次,报销6100.8万元;实行医保倾斜政策,对贫困人口分类型资助参保,贫困人口住院报销提高10个百分点,贫困参保群众住院“三重保障”报销比例达到84.61%,贫困人口报销取消封顶线,大病保险起付线降低一半,有效减轻了贫困患者医药费用负担,有效防止了因病返贫。

药耗改革扎实推进。严格落实药品及医用耗材目录、价格、采购管理,自2020年1月1日起,城市公立医疗机构全部实用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019版)》,实行公立医疗机构医用耗材“零差率”,全面实施城市公立医疗机构医疗服务项目收费908种,同步调整县级县以下医疗服务项目收费325种。全面落实药品集中带量采购,全年共有147家医疗机构(含10家民营医院)参与药品集中采购,第一、二、三批药品集中采购已签订合同2233份,合同签订率100%。每批平均降价均在50%以上。药品、耗材管理扎实推进,医保推进医疗、医药走向良性互动。

支付改革稳步推进。按照国家要求,稳步推进医保支付方式改革,制定了《改革完善医保支付方式严控住院费用不合理增长的通知》《医保付费总额控制暂行办法的通知》等系列文件,在全市首次推行医保基金支付总额控制,实行按病种、按项目、按人头、按床日等多元复合式支付方式,极大地提高了医保基金使用效率,同时积极化解历史遗留问题,全年医保基金运行平稳,基本实现了“以收定支、收支平衡”的目标,更好地发挥了医保基金保基本的作用。制定了《按病种付费办法》,开展了128种疾病248个临床路径的调研,于2021年1月1日施行单病种结算。

协议管理步入规范。为强化两定医药机构管理,规范医保医药行为,制定了《定点医药机构管理办法》,统一了全市《定点医药机构协议文本》,严格执行定点标准,2020年全市共签订定点医药服务协议2811份,其中:定点医疗机构292家,村卫生室2232家,零售药店287家。组织开展了两定机构专项检查,县区检查面100%,市级抽查面20%。同时,制定了定点协议医药机构年度考核办法,并严格按标准启动考核工作,协议管理步入规范化轨道。

公共服务全面优化。全面落实“放管服”改革,制定出台《商洛市医疗保障经办政务服务事项清单》、大病保险经办规程和窗口办事指南,取消需盖章、办理的证明材料5项,实行“前台综合受理、后台分类审核、任务智能推送、统一窗口出件”的集成式医疗保障业务经办模式,全市共设立163个“一站式”服务窗口,实行首问首接和礼仪服务,为广大参保群众提供优质高效便捷的医保服务。启动医保电子凭证激活应用,参保群众就医购药从“卡时代”步入“码时代”。加大政府购买服务,引入第三方承办大病保险和医疗救助业务,建立了基本医疗、大病保险、医疗救助全流程、无缝隙的公共服务模式。