欢迎访问商洛市医疗保障局 - 官方网站 !

首页 > 法定主动公开内容

对市四届人大六次会议第54号建议的答复函

发布日期:2020-11-11 08:31:33

389

曹峰代表:

你的《关于理顺医保患者三级医疗报销比例的建议》收悉。现就你建议的三个问题答复如下:

一、关于“扎实推进各县区的三保合一报销政策,加大宣传力度,使广大人民群众理解政策,支持政策,为以后城乡居民医保个人缴费部分的收缴工作减轻压力的问题”。

医保政策关乎千家万户、事关民生福祉,是广大公众最关心、最直接、最现实的利益问题,社会关注度高、敏感点低,市医保局一直高度重视政策宣传及舆论引导工作。今年两保整合(城镇居民医保与新农合制度整合)以后,待遇政策调整面广、幅度大,构成要素复杂,理解难度较大。为了广泛宣传新政策,让广大群众家喻户晓,结合你的建议,市县医保部门不断强化政策宣传工作。一是充分利用主流媒体及新媒体,公开医保政策文件,便于公众学习了解。市医保局先后在商洛日报、商洛新闻网、市政府网站、市医保局网站、商洛医保公众号等媒体,刊登了城乡居民基本医疗保险暂行办法、2020年城乡居民基本医疗保险费征缴办法、城乡居民基本医疗保险待遇清单等一系列制度政策文件,政策宣传覆盖面达到100%。二是编写医保政策解读、医保费征缴流程图,印制成折页和小册子,向县区发放、向公众发放、向贫困户发放用通俗易懂简图,向公众普及医保知识和政策。三是在各经办窗口放置政策宣传窗,公示医保政策、经办事项所需材料和流程,让前来办事的群众明白政策规定和所办事项如何办理,方便群众办事。

通过以上主要宣传途径,目前收效较好。特别是医保费征缴工作,能够得到绝大多数群众的理解和支持,2020年医保基金参保人数达到217万多人,参保比例达到98%。

二、关于“及时掌握转外就医占用我市的支付比例,确保资金安全的问题”。

异地就医可分为三种情况,一是长期居住在市外的本市参保患者就医;二是在市外流动(打工)人员就医;三是治疗需要转外就医人员。截至2020年8月底,全市参保居民市外就医28393人,占同期就医总人数的35%。市外就医基金支付196224289.38元,占同期就医基金支付总额的30%。通过数据分析,我市异地就医人数占比较高,费用较大,确实对医保基金造成了很大压力,存在安全隐患。

为了有效控制异地就医比例,医保部门按照分级诊疗的要求设置政策,患者在一二三级医院住院起付标准由低至高递次增加,报销比例由高至低递次减少。患者就医时,应选择市内基层(二级及以下)医疗机构,当地基层医疗机构无法诊治的,可按规定办理转诊登记。转市外医疗机构(仅限联网直接结算的三级医疗机构)诊治,应由市县(区)二级甲等(含)以上医疗机构评估,确需转诊的,方可外转。患者经备案转往市外联网直接结算医疗机构发生的住院费用目前居民医保基金市外三级医院支付比例45%,比市内同级医院低10%无转诊手续的降低10个百分点。通过不同级别医疗机构设置不同的报销比例,引导分级诊疗,减少异地就医。

但是,由于医疗条件及治疗技术的差异,病源外流的压力依然很大。加之随着群众生产生活条件的改善,特别是城乡居民收入的大幅增加、人员向大中城市的流动,异地就医需求也越来越高。单一的依靠医保支付推动分级诊疗难度也越来越大,还需要各级医疗机构不断改善服务条件,提高医技水平,做好费用控制,用优质资源和优良的服务引导分级诊疗。

三、关于“理顺县、市、省三级医疗机构的报销比例,对分级诊疗起到导流作用的问题”。

    分级诊疗制度是我市医保制度的基本要求,《商洛市城乡居民基本医疗保障待遇法》(商医保发201950在制度设计上从三方面推动分级医疗政策落实。一是加强就医管理。实行分级诊疗、双向转诊制度。患者就医时,应选择市内基层(二级及以下)医疗机构,当地基层医疗机构无法诊治的,可按规定办理转诊登记。患者经备案转往市外医疗机构发生的住院费用,按规定比例支付;无转诊单或备案手续降低10个百分点;在市外非联网直接结算医疗机构发生的住院费用,基金支付比例较市内就医降低20个百分点。二是门诊倾斜。普通门诊和高血压、糖尿病“两病”门诊,仅限在本市境内定点镇(办)卫生院、社区卫生服务站(中心)、村卫生室、高校内设卫生室发生的门诊费用,纳入基金支付范围其他门诊治疗基金将不予支付。普通门诊不设起付线年内基金支付封顶线为100元。三是住院待遇按比例支付。参保患者在市内镇(办)卫生院、一级医院、二级医院、三级医院住院起付标准,分别为300元、400元、800元、1800元;市外异地就医一级〈含镇(办)卫生院〉、二级、三级医院住院起付标准,分别为500元、1500元、3000元市内一级医院〈含镇(办)卫生院〉、二级医院、三级医院住院,居民医保基金支付比例分别为81%、70%、55%市外一级〈含镇(办)卫生院〉、二级、三级医院住院,支付比例分别为70%、60%、45%。通过提高起付线、降低报销比例的方式,引导患者在本市内基层医疗机构就医。

通过上述措施,对分级诊疗起到了一定的引导作用。

感谢您对医保工作的关心关注。

 

                                商洛市医疗保障局

                                2020年1014