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对市政协四届四次会议第76号提案的答复函

发布日期:2020-11-11 08:24:30

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张建华委员:

您提出的《关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报及报销的几点建议》(第76号)收悉。现答复如下:

一、我市门诊特殊疾病政策

为了保障参保职工门诊特殊疾病基本医疗需求,减轻参保患者门诊长期看病购药费用负担,按照“保证基本治疗,定额内适当补助”的原则,结合我市实际制定了《商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》,从2011年7月1日起施行。

2011年的门诊特殊疾病管理办法规定:(一)门诊特殊疾病病种为15种;(二)治疗期限为一年,次年如需继续治疗按规定重新办理申请手续,申请时间为每年的6月底;(三)治疗年度起付标准为600元,在一个治疗年度内起付标准以上、年度限额以内符合医保政策的按70%报销。(四)参保人员住院治疗期间,暂停享受门诊特殊疾病待遇,即结算时扣除住院治疗期间门诊治疗费用;(五)实行定点医院购药报销。

2016年,为了更好地保障参保人员门诊特殊疾病的医疗需求,方便参保患者办理申报、就医、报销等手续,经测算基金情况并充分征求专家组意见后,我们优化了相关政策:(一)门诊特殊疾病的鉴定由每年一次增加为每年三次,即由原来每年的6月底增加为每年的2月、6月和10月底进行鉴定;(二)经鉴定为原发性高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭,透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、精神分裂症、恶性肿瘤和白血病等七种难以治愈的疾病,下年度继续申请时不再提供住院病历;(三)将门诊特殊疾病病种由原15种增加为20种,且提高了大部分病种的报销限额;(四)建立罕见病报销机制,对于罕见病种,需要门诊长期治疗用药,经市级专家组鉴定可以纳入门诊特殊疾病管理。(五)限额内报销比例由原来的70%提高到75%;(六)治疗用药放宽到可以在定点医疗机构也可以在定点零售药店购买。(七)参保人员住院治疗期间,原暂停享受门诊特殊疾病待遇(即结算时扣除住院治疗期间门诊治疗费用)这一政策不再执行。以上政策从2017年1月1日起施行。

2018年我们再次调整完善门诊特殊疾病政策:(一)将城镇职工20种门诊特殊疾病增加为25种;(二)报销票据在75%以内由医保基金据实支付,超出部分由患者自付;(三)扩大支付范围,即除门诊用药外,与疾病有关的检查和治疗都可以纳入门诊特殊疾病报销;(四)申请资料由最后一次住院资料修改为近两年内最后一次所申请病种的住院资料。以上政策从2019年1月1日起施行。

2019年为方便参保患者申请鉴定,经专家组讨论后,我们进一步调整政策,将再次申请不再需提供住院病历的七种难以治愈的疾病增加到十二种,即新增了肝硬化、帕金森病、慢性阻塞性肺病、阿尔茨海默病和扩张性心肌病。

门诊特殊疾病涉及参保患者多、治疗用药时间长、影响面广,单位历任领导都很重视,不断调整和优化政策,以满足广大慢性病患者的需求。由于经办机构人数有限、信息化落后,我们的政策宣传工作做的还不到位,今后我们要加大政策宣传力度,同时从不同途径积极听取大家的意见和建议,在平衡医保基金和专家组医疗专业意见中不断完善门诊特殊疾病政策。

二、针对您提出的两条建议的答复

您提出1、“申请城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病的患者,已经确认的,不要年年申报,即可享受这一福利。再重新申请鉴定的周期定为三至五年”。2、“如果必须年年申报的话,在以后申报门诊特殊疾病时,取消必须有住院治疗的病历的条件”的建议,我们定将在便民、科学可控的情况下不断完善现行的政策。

我市职工医保缴费周期为年缴费,当年不缴费不能享受医疗待遇,尤其是退休人员社会化管理,如果不年年申报,我们无法获知参保人员申请门诊特殊疾病的意向、生存状态和缴费情况。

由于我市属贫困山区,根据医保基金结余情况和专家组讨论意见,门诊疾病需达到一定标准才能享受门诊购药报销待遇,如高血压二级以下不享受,高血压三级才能享受门诊特殊疾病政策,而对于疾病书面最客观准确的判断为住院病历,并且由于一些疾病经治疗用药可以好转,所以门诊特殊疾病申报时需要提供近两年的住院病历。由于一些疾病难以治愈,故病种中有十二种再次申请时不再需提供住院病历。

    感谢您对医保事业工作的关心和支持。

 

 

                        商洛市医疗保障局

                        2020年9月28日