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对市四届人大六次会议第235号建议的答复函

发布日期：2020-11-11 08:22:17

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何红英代表：

您提出的《关于规范医保基金管理，推动分级诊疗政策落实的建议》（第235号）收悉，现答复如下：

分级诊疗是医药卫生体制改革的首要任务。医保部门在推进分级诊疗中通过完善政策，落实了一系列措施：

一、加强就医管理，严格实行分级诊疗、双向转诊制度。

市医保局、市财政局、市卫健委商医保发〔2019〕50号通知明确规定：患者就医需符合分级诊疗、规范转诊和定点医疗机构就医的管理要求。

第一，患者就医时，应选择市内基层(二级及以下)医疗机构，当地基层医疗机构无法诊治的，可按规定办理转诊登记。转市外医疗机构（仅限联网直接结算的三级医疗机构）诊治，应由市县（区）二级甲等（含）以上医疗机构评估，确需转诊的，方可外转。

第二，患者经备案转往市外联网直接结算医疗机构发生的住院费用，居民医保基金按规定比例支付；无转诊单或备案手续在市外联网直接结算医疗机构发生的住院费用，基金支付比例降低10个百分点；在市外非联网直接结算医疗机构发生的住院费用，基金支付比例降低20个百分点。

第三，在定点协议中将其纳入年度考核指标，并作为评优晋级的重要依据；同时，加强对转诊情况的技术研判，对不符合转诊条件而出具“转诊单”的医疗机构，须按医保政策和协议约定追究责任。

二、普通门诊和高血压、糖尿病“两病”门诊只限定在镇村两级医疗机构发生的费用纳入医保基金支付范围。

市医保局、市财政局、市卫健委《关于印发商洛市城乡居民基本医疗保障待遇清单和门诊慢特病统筹办法的通知》 （商医保发〔2019〕50号）、商洛市医保局《关于印发城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障办法的通知》（商医保发〔2019〕49号）规定，普通门诊，仅限在本市境内定点镇(办)卫生院、社区卫生服务站（中心）、村卫生室、高校内设卫生室发生的门诊费用，纳入基金支付范围，其他门诊治疗基金将不予支付。普通门诊不设起付线，年内基金支付封顶线为100元。在定点村卫生室、社区卫生服务站（中心）和高校内设卫生室就诊的，封顶线以内基金支付60%；在定点镇(办)卫生院就诊的，封顶线以内基金支付50%。

三、建立了明晰的激励约束补偿机制，在低等级医院住院医保待遇明显高于高等级医院。

商医保发〔2019〕50号通知规定：参保患者在市内镇(办)卫生院、一级医院、二级医院、三级医院住院起付标准，分别为300元、400元、800元、1600元；市外异地就医一级〈含镇(办)卫生院〉、二级、三级医院住院起付标准，分别为500元、2000元、3000元；在市内镇(办)卫生院、一级医院、二级医院、三级医院住院，居民医保基金支付比例分别为80%、75%、70%、60%。市外一级<含镇（办）卫生院、二级、三级医院住院，支付比例分别为70％、60%、50%。通过提高起付线、降低报销比例的方式，引导患者在本市内基层医疗机构就医。

由于医疗条件及治疗技术的差异，病源外流的压力依然很大。加之随着群众生产生活条件的改善，特别是城乡居民收入的大幅增加、人员向大中城市的流动，异地就医需要也越来越高。单一的依靠医保支付推动分级诊疗难度也越来越大，还需要各级医疗机构不断改善服务条件，提高医技水平，做好费用控制，用优质资源和优惠的价格引导分级诊疗。

感谢您对医保工作的关心关注，多提宝贵意见，共同促进全市医保制度不断完善和持续发展。

 

                                商洛市医疗保障局

                                 2020年9月28日

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