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对市四届人大六次会议第152号建议的答复函

发布日期：2020-11-11 08:18:35

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李雪梅代表：

您提出的《关于加快全省医保药品目录和居民就医信息“一体化”建议》收悉。现答复如下：

一、关于医保异地结算问题。医保异地结算可以发挥医保基金最大效益，方便群众报销，减轻患者负担，是医保制度建设的重要内容。我局自2019年2月份成立以来，一直致力于医保异地结算工作。一是加强医保制度整合。整合原新农合、城镇居民医疗保险，建立了统一的城乡居民医保制度，实现市级统筹，市域内所有定点医药机构于2020年1月1日起实现了即时结算。二是实现省外异地结算医保信息系统对接。协调人社、卫健部门，完成了商洛城乡居民医保系统与省平台信息系统对接，从7月1日起，我市群众在市域外医疗机构就医实现了即时结算。三是建立异地结算备案制度。《商洛市城乡居民基本医疗保障待遇清单》（商医保发[2019]50号）规定，“异地居住一年以上的参保居民，在参保地县区医保经办机构申请异地安置就医登记手续后，在居住地联网结算定点医疗机构就医的，按市内医保政策支付待遇。”通过建立异地结算备案制度，确保了长期在外地居住群众就医报销问题。

二、关于医保药品目录一体化问题。省医保局、省人社厅、省卫健委《关于做好<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）>执行落实工作的通知》（陕医保发[2019]29号）规定，“2020年1月1日起，统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》，参保人员使用目录内西药、中成药、中药饮片和国家谈判药品所发生费用，由基本医疗保险、工伤保险和生育保险按规定支付。”并要求“各地要严格执行中、省药品目录管理有关规定，不得擅自扩大药品使用范围，不得将药品目录内药品调出目录，也不得调整限定支付范围。”我市高度重视，迅速安排部署，于2020年1月1日全面执行了新的目录。也就是说，自2020年1月1日起，省上要求统一执行国家新版药品目录，并且我市全面地进行了落实。

三、关于医保患者转诊问题。建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，是国家医改的重要内容。我们在转诊方面的工作措施主要有：一是利用经济杠杆引导患者转诊。市医保局、市财政局、市卫健委《关于印发城乡居民基本医疗保障待遇清单和门诊慢特病统筹办法的通知》（商医保发[2019]50号）规定，医保住院报销，一级医院、二级医院、三级医院报销比例分别为81%、70%、55%；起付线分别为300元、800元、1800元，随着医院级别提高报销比例降低，通过经济杠杆引导患者首选级别低的医院就诊。二是简化程序方便患者转诊。转诊转院均在参保地二级（以上）定点医院进行电子转诊；对于急性重大传染病、5周岁及以下儿童、65岁以上老人、孕产妇等特殊患者，可免开转诊单，3日内电话联系县区经办机构，按急诊补办电子转诊，视同正常转诊报销，通过简化程序方便患者转诊。三是严格措施加强转诊管理。对于应转诊未转诊的患者，基金支付比例降低10个百分点。并将医疗机构转诊率纳入年度考核指标，对于不符合转诊条件而出具“转诊单”的，将按照医保政策和协议约定追究责任。

热忱欢迎您一如既往地关心和支持我市的医疗保障工作。在此，我们深表谢意！

 

 

商洛市医疗保障局

2020年9月15日

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